專利申請轉(zhuǎn)讓合同模板

來源：尚標(biāo)知識產(chǎn)權(quán)    發(fā)布時間：2016-11-30 04:13:00　　瀏覽：3929

專利實(shí)施許可僅轉(zhuǎn)讓專利技術(shù)的使用權(quán)利，轉(zhuǎn)讓方仍擁有專利的所有權(quán)， 受讓方只獲得了專利技術(shù)實(shí)施的權(quán)利，并沒擁有專利所有權(quán)。以下是尚標(biāo)網(wǎng)小編整理的專利實(shí)施許可轉(zhuǎn)讓合同，歡迎參考閱讀。

專利實(shí)施許可轉(zhuǎn)讓合同范文一

技術(shù)轉(zhuǎn)讓(專利實(shí)施許可)合同

項(xiàng)目名稱：受讓方(甲方)：西南大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化中心 讓與方(乙方)： 簽訂時間： 簽訂地點(diǎn)： 有效期限：

中華人民共和國科學(xué)技術(shù)部印制

填 寫 說 明

一、 本合同為中華人民共和國科學(xué)技術(shù)部印制的技術(shù)轉(zhuǎn)讓(專利實(shí) 施許可)合同示范文本，各技術(shù)合同登記機(jī)構(gòu)可推介技術(shù)合同當(dāng)事人參 照使用。

二、 本合同書適用于讓與人(專利權(quán)人或者其授權(quán)的人)許可受讓 方在約定的范圍內(nèi)實(shí)施專利，受讓方支付約定使用費(fèi)而訂立的合同。

三、 簽約一方為多個當(dāng)事人的，可按各自在合同關(guān)系中的作用等， 在“委托方”、“受托方”項(xiàng)下(增頁)分別排列為共同受讓人或共同讓 與人。

四、 本合同書未盡事項(xiàng)，可由當(dāng)事人附頁另行約定，并作為本合同 的組成部分。

五、 當(dāng)事人使用本合同書時約定無需填寫的條款，應(yīng)在該條款處注 明“無”等字樣。

受讓方(甲方)： 住 所 地： 法定代表人： 項(xiàng)目聯(lián)系人： 聯(lián)系方式

通訊地址： 電 話： 傳 真： 電子信箱： 讓與方(乙方) 住 所 項(xiàng)目聯(lián)系人：聯(lián)系方式

電 話： 傳 真： 電子信箱：

本合同乙方以 (獨(dú)占、排他、普通) 方式 專利權(quán)，甲方受讓 該項(xiàng)專利的實(shí)施許可并支付相應(yīng)的實(shí)施許可使用費(fèi)。雙方經(jīng)過平等協(xié)商，在真實(shí)、充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國合同法》 的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，并由雙方共同恪守。

第一條 本合同許可實(shí)施的專利權(quán)：

1.為(發(fā)明、實(shí)用新型、外觀設(shè)計(jì))專利。

2.發(fā)明人/設(shè)計(jì)人：。

3.專利權(quán)人為：。

4.專利授權(quán)日：。

5.專利號：

6.專利有效期限：。

7.專利年費(fèi)已交至。

第二條 乙方在本合同生效前實(shí)施或許可本項(xiàng)專利的基本狀況如 下：

1.乙方實(shí)施本項(xiàng)專利權(quán)的狀況(時間、地點(diǎn)、方式和規(guī)模)： 。

2.乙方許可他人使用本項(xiàng)專利權(quán)的狀況(時間、地點(diǎn)、方式和規(guī) 模)：。

第三條 乙方許可甲方以如下范圍、方式和期限實(shí)施本項(xiàng)專利：

1.實(shí)施方式：。

2.實(shí)施范圍： 。

3.實(shí)施期限：。

第四條 為保證甲方有效實(shí)施本項(xiàng)專利，乙方應(yīng)向甲方提交以下技 術(shù)資料：

第五條 乙方提交技術(shù)資料的時間、地點(diǎn)、方式如下

1.提交時間：;

2.提交地點(diǎn)：;

3.提交方式：。

第六條 為保證甲方有效實(shí)施本項(xiàng)專利，乙方向甲方轉(zhuǎn)讓與實(shí)施本 項(xiàng)專利有關(guān)的技術(shù)秘密：

1.技術(shù)秘密的內(nèi)容：。

2.技術(shù)秘密的實(shí)施要求： 。

3.技術(shù)秘密的保密范圍和期限： 。

第七條 為保證甲方有效實(shí)施本項(xiàng)專利，乙方向甲方提供以下技術(shù) 服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)：

1.技術(shù)服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)的內(nèi)容：

2.技術(shù)服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)的方式：

第八條 雙方確定，乙方許可甲方實(shí)施本項(xiàng)專利及轉(zhuǎn)讓技術(shù)秘密、 提供技術(shù)服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)，按以下標(biāo)準(zhǔn)和方式驗(yàn)收：

第九條 甲方向乙方支付實(shí)施該項(xiàng)專利權(quán)使用費(fèi)及支付方式為：

1.許可實(shí)施使用費(fèi)總額為： 其中：技術(shù)秘密的使用費(fèi)為： 技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)費(fèi)為：

2.許可實(shí)施使用費(fèi)由甲方(一次、分期或提成)支付乙方。

具體支付方式和時間如下：

(1) (2) (3) 乙方開戶銀行名稱、地址和帳號為：

收款單位：西南大學(xué)

地址： 帳號：3.雙方確定，甲方以實(shí)施專利技術(shù)所產(chǎn)生的利益提成支付乙方許 可使用費(fèi)的，乙方有權(quán)以 方式查閱甲方有關(guān)的會計(jì)帳目。

第十條 乙方應(yīng)當(dāng)保證其專利權(quán)實(shí)施許可不侵犯任何第三人的合法 權(quán)益，如發(fā)生第三人指控甲方侵犯專利權(quán)的，乙方應(yīng)當(dāng)

第十一條 乙方應(yīng)當(dāng)在本合同有效期內(nèi)維持本項(xiàng)專利權(quán)的有效性。 如由于乙方過錯致使本項(xiàng)專利權(quán)終止的，乙方應(yīng)當(dāng)按本合同第十六條的 約定，支付甲方違約金或賠償損失。

本項(xiàng)專利權(quán)被國家專利行政主管機(jī)關(guān)宣布無效的，乙方應(yīng)當(dāng)賠償甲 方損失，但甲方已給付乙方的使用費(fèi)，不再返還。

第十二條 甲方應(yīng)當(dāng)在本合同生效后 日內(nèi)開始實(shí)施本項(xiàng)專 利;逾期未實(shí)施的，應(yīng)當(dāng)及時通知乙方并予以正當(dāng)解釋，征得乙方認(rèn)可。甲方逾期日未實(shí)施本項(xiàng)專利且未予解釋，影響乙方技術(shù)轉(zhuǎn)讓提成 收益的，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金或賠償損失。

第十三條 雙方確定，在本合同履行中，任何一方不得以下列方式 限制另一方的技術(shù)競爭和技術(shù)發(fā)展：

　 第十四條 雙方確定：

1.甲方有權(quán)利用乙方許可實(shí)施的專利技術(shù)和技術(shù)秘密進(jìn)行后續(xù)改進(jìn)。由此產(chǎn)生的具有實(shí)質(zhì)性或創(chuàng)造性技術(shù)進(jìn)步特征的新的技術(shù)成果，歸(甲方、雙方)方所有。具體相關(guān)利益的分配辦法如下：

2.乙方有權(quán)在許可甲方實(shí)施該項(xiàng)專利權(quán)后，對該項(xiàng)專利權(quán)涉及的 發(fā)明創(chuàng)造及技術(shù)秘密進(jìn)行后續(xù)改進(jìn)。由此產(chǎn)生的具有實(shí)質(zhì)性或創(chuàng)造性技術(shù)進(jìn)步特征的新的技術(shù)成果，歸 (乙方、雙方)方所有。具體相關(guān)利益的分配辦法如下：

第十五條 本合同的變更必須由雙方協(xié)商一致，并以書面形式確定。但有下列情形之一的，一方可以向另一方提出變更合同權(quán)利與義務(wù)的請 求，另一方應(yīng)當(dāng)在 日內(nèi)予以答復(fù);逾期未予答復(fù)的，視為同意：

4. 第十六條 雙方確定，按以下約定承擔(dān)各自的違約責(zé)任：

1.方違反本合同第條約定，應(yīng)當(dāng)(支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法)。

2.方違反本合同第條約定，應(yīng)當(dāng)(支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法)。

3.方違反本合同第條約定，應(yīng)當(dāng)(支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法)。

4.方違反本合同第條約定，應(yīng)當(dāng)(支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法)。

第十七條 雙方確定，在本合同有效期內(nèi)，甲方指定 為甲方項(xiàng)目聯(lián)系人，乙方指定人。項(xiàng)目聯(lián)系人承擔(dān)以下責(zé)任：

一方變更項(xiàng)目聯(lián)系人的，應(yīng)當(dāng)及時以書面形式通知另一方。未及時通知并影響本合同履行或造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第十八條 雙方確定，出現(xiàn)下列情形，致使本合同的履行成為不必 要或不可能，可以解除本合同：

1.發(fā)生不可抗力;

2.第十九條 雙方因履行本合同而發(fā)生的爭議，應(yīng)協(xié)商、調(diào)解解決。 協(xié)商、調(diào)解不成的，確定按以下第種方式處理：

1.提交仲裁委員會仲裁;

2.依法向人民法院起訴。

第二十條 雙方確定：本合同及相關(guān)附件中所涉及的有關(guān)名詞和技術(shù)術(shù)語，其定義和解釋如下：

　 第二十一條 與履行本合同有關(guān)的下列技術(shù)文件，經(jīng)雙方以 方式確認(rèn)后，為本合同的組成部分：

1.技術(shù)背景資料：;

2.可行性論證報告：;

3.技術(shù)評價報告：;

4.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范：;

5.原始設(shè)計(jì)和工藝文件：;

6.其他：; 第二十二條 雙方約定本合同其他相關(guān)事項(xiàng)為： 第二十三條 本合同一式份，具有同等法律效力。

第二十四條 本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

甲方： 法定代表人/委托代理人：(簽名)

組織機(jī)構(gòu)代碼或納稅人識別號：

年 月 日

蓋章) 法定代表人/委托代理人：(簽名) 年 月 日

印花稅票粘貼處：

(以下由技術(shù)合同登記機(jī)構(gòu)填寫)

合同登記編號：

1.申請登記人：

2.登記材料：

3.合同類型：

4.合同交易額：

5.技術(shù)交易額：

技術(shù)合同登記機(jī)構(gòu)(印章)

經(jīng)辦人：

年 月 日

專利實(shí)施許可轉(zhuǎn)讓合同范文二

項(xiàng)目名稱：_____________________________

技術(shù)受讓人：(公章)___________________

(甲方)

技術(shù)讓與人：(公章)___________________

(乙方)

中介人：(公章)_______________________

合同登記機(jī)關(guān)：(公章)_________________

簽訂日期：_________年_______月_______日

合同履行期限：______年______月______日至______年______月______日 研制單位：_____________________________

(個人)

研制完成時間：_________年________月______日

主要研制人員：_____________________________

專利申請?zhí)枌＠鷾?zhǔn)號：_____________________

專利申請時間_________年______找范文就來__月________日

專利批準(zhǔn)時間_________年________月________日

專利權(quán)的有效期限：______年______月______日至______年______月______日

一、發(fā)明創(chuàng)造名稱和內(nèi)容：______________________________________

二、實(shí)施許可的范圍、期限、和方式：______________________________________

三、技術(shù)情報和資料及其保密事項(xiàng)：______________________________________

四、技術(shù)服務(wù)的內(nèi)容______________________________________

五、履行合同的計(jì)劃、進(jìn)度、期限、地點(diǎn)和方式：_____________________________

六、驗(yàn)收的標(biāo)準(zhǔn)和方法：______________________________________

七、成交金額與付款時間、付款方式：______________________________________ 一次總付：___________________

分次支付：___________________

按利潤或銷售額提成%時間：___________________

其它方式：___________________

八、中介人的義務(wù)和責(zé)任及收取中介服務(wù)費(fèi)比例和支付方式：___________________

九、后續(xù)改進(jìn)的提供與分享：___________________

十、違約責(zé)任：______________________________________

十一、爭議的解決辦法：______________________________________

十二、名詞和術(shù)語的解釋：______________________________________ 技術(shù)受讓人：_________________________

(公章)

法定代表人：_________________________

地址：_______________________________

電話：_______________________________

帳號：_______________________________

開戶銀行：___________________________技術(shù)讓與找范文就來人：

_________________________

(公章)

法定代表人：_________________________ 地址：_______________________________ 電話：_______________________________ 帳號：_______________________________ 開戶銀行：___________________________ 中介人：_____________________________ (公章)

法定代表人：_________________________ 地址：_______________________________ 電話：_______________________________ 帳號：_______________________________ 開戶銀行：___________________________ 鑒證單位意見：_______________________ (公章)

經(jīng)辦人：_____________________________ ___________年__________月__________日 公證單位意見：_______________________ (公章)

經(jīng)辦人：_____________________________ ___________年__________月__________日 印花稅票粘帖處：_____________________ 登記機(jī)關(guān)審查登記欄：_________________ 技術(shù)合同登記機(jī)關(guān)(專用章)：_________ 經(jīng)辦

人：(簽章)：___________________ ___________年__________月__________日

專利實(shí)施許可轉(zhuǎn)讓合同范文三

項(xiàng)目名稱：

受讓方(甲方)

讓與方(乙方)

簽訂時間：

簽訂地點(diǎn)：

有效期限：

中華人民共和國科學(xué)技術(shù)部印刷

填 寫 說 明

一、本合同為中華人民共和國科學(xué)技術(shù)部印制的技術(shù)轉(zhuǎn)讓(專利實(shí)施許可)合同示范文本，各技術(shù)合同登記機(jī)構(gòu)可推介技術(shù)合同當(dāng)事人參照使用。

二、本合同書適用于讓與人(專利權(quán)人或者其授權(quán)的人)許可受讓方在約定的范圍內(nèi)實(shí)施專利，受讓方支付約定使用費(fèi)而訂立的合同。

三、簽約一方為多個當(dāng)事人的，可按各自在合同關(guān)系中的作用等，在“委托方”、“受托方”項(xiàng)下(增頁)分別排列為共同受讓人或共同讓與人。

四、本合同書未盡事項(xiàng)，可由當(dāng)事人附頁另行約定，并作為本合同的組成部分。

五、當(dāng)事人使用本合同書時約定無須填寫的條款，應(yīng)在該條款處注明“無”等字樣。

六、中山大學(xué)對外簽署技術(shù)合同，必須由中山大學(xué)法人(校長)或其委托代理人(科技處領(lǐng)導(dǎo))審核合同內(nèi)容并簽署。

七、合同文本最后頁的“認(rèn)定事項(xiàng)”部分，由技術(shù)合同認(rèn)定登記部門填寫并加蓋公章，作為技術(shù)合同認(rèn)定登記的憑證。

八.合同文本要求按規(guī)定格式打印，大小為A4幅面(高297毫米，寬210毫米)，豎裝。左邊為裝訂邊，正文內(nèi)容所用字型應(yīng)不小于5號字，合同正本中所涉及與本合同約定事項(xiàng)有關(guān)的技術(shù)資料及其指定附件備齊后應(yīng)合裝成冊，其規(guī)格大小應(yīng)與合同書一致。

九、合同經(jīng)簽約雙方法人(委托代理人)簽署、蓋章后，需交合同原件一式6份至科技處，以便科技處代辦合同登記、申請減免科技收入稅收事宜。如項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未按本說明的有關(guān)要求辦理填寫合同事宜或自行簽訂項(xiàng)目合同，該項(xiàng)目涉及法律問題及由稅局征收的營業(yè)稅、所得稅等費(fèi)用，由課題負(fù)責(zé)人自行承擔(dān)。

受讓方(甲方)：

住 所 地：

法定代表人：

項(xiàng)目聯(lián)系人：

聯(lián)系方式：

通訊地址：

電 真：

讓與方(乙方)：中山大學(xué)

住 所

項(xiàng)目聯(lián)系人： 聯(lián)系方式

通訊地址：______________________________________________

電 話：傳 真：

電子信箱：______________________________________________

許可甲方實(shí)施其所擁有的甲方受讓該項(xiàng)專利的實(shí)施許可并支付相應(yīng)的實(shí)施許可使用費(fèi)。雙方經(jīng)過平等協(xié)商，在真實(shí)，充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國合同法》的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，并由雙方共同恪守。

第一條 本合同許可實(shí)施的專利權(quán)：

1.為(發(fā)明、實(shí)用新型、外觀設(shè)計(jì))專利。

2.發(fā)明人/設(shè)計(jì)人

3.專利年費(fèi)已交至：

第二條 乙方在本合同生效前實(shí)施或許可本項(xiàng)專利的基本狀況如下：

1.乙方實(shí)施本項(xiàng)專利權(quán)的狀況(時間、地點(diǎn)、方式和規(guī)模)：

2.乙方許可他人使用本項(xiàng)專利權(quán)的狀況(時間、地點(diǎn)、方式和規(guī)模)：

第三條 乙方許可甲方以如下范圍，方式和期限實(shí)施本項(xiàng)專利：

1.實(shí)施方式：_________________________________________

2.實(shí)施范圍：_________________________________________

3.實(shí)施期限：________________________________________

第四條 為保證甲方有效實(shí)施本項(xiàng)專利，乙方應(yīng)向甲方提交以下技術(shù)資料：

第五條 乙方提交技術(shù)資料的時間、地點(diǎn)、方式如下：

第六條 為保證甲方有效實(shí)施本項(xiàng)專利，乙方向甲方轉(zhuǎn)讓與實(shí)施本項(xiàng)專利有關(guān)的技術(shù)秘密：

1.技術(shù)秘密的內(nèi)容：

2.技術(shù)秘密的保密范圍和期限：

第七條 為保證甲方有效地實(shí)施本項(xiàng)專利，乙方向甲方提供以

下技術(shù)服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)：

1.技術(shù)服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)的內(nèi)容：

2.技術(shù)服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)的方式：

第八條 雙方確定，乙方許可甲方實(shí)施本項(xiàng)專利及轉(zhuǎn)讓技術(shù)秘密，提供技術(shù)服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)，按以下標(biāo)準(zhǔn)和方式驗(yàn)收：

第九條 甲方向乙方支付實(shí)施該項(xiàng)專利權(quán)使用費(fèi)及支付方式為：

1.許可實(shí)施使用費(fèi)總額：________________________________

其中：技術(shù)秘密的使用費(fèi)為：__________________________

技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)費(fèi)為：__________________________

2.許可實(shí)施使用費(fèi)由甲方分期或提成)支付乙方。

具體支付方式和時間如下：

(1 (2 (3 乙方開戶銀行名稱，地址和帳號為：

帳號：

3.雙方確定，甲方以實(shí)施專利技術(shù)所產(chǎn)生的利益提成支付乙方許可使用費(fèi)的，乙方有權(quán)以方式查閱甲方有關(guān)的會計(jì)帳目。

第十條 乙方應(yīng)當(dāng)保證其專利權(quán)實(shí)施許可不侵犯任何第三人的合法權(quán)益，如發(fā)生第三人指控甲方侵犯專利權(quán)的，乙方應(yīng)當(dāng)

第十一條 乙方應(yīng)當(dāng)在本合同有效期內(nèi)維持本項(xiàng)專利權(quán)的有效性。如由于乙方過錯致使本項(xiàng)專利權(quán)終止的，乙方應(yīng)當(dāng)按本合同第

十六條的約定，支付甲方違約金或賠償損失。

本項(xiàng)專利權(quán)被國家專利行政主管機(jī)關(guān)宣布無效 的，乙方應(yīng)當(dāng)賠償甲方損失，但甲方已支付給乙方的使用費(fèi)，不再返還。

第十二條 甲方應(yīng)當(dāng)在本合同生效后 日內(nèi)開始實(shí)施本項(xiàng)專利;逾期未實(shí)施的，應(yīng)當(dāng)及時通知乙方并予以正當(dāng)解釋，征得乙方認(rèn)可。甲方逾期 日未實(shí)施本項(xiàng)專利且未予解釋，影響乙技術(shù)轉(zhuǎn)讓提成收益的，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金或賠償損失。

第十三條 雙方確定，在本合同履行中，任何一方不得以下列方式限制另一方的技術(shù)競爭和技術(shù)發(fā)展：

第十四條 雙方確定：

1.甲方有權(quán)使用一方許可實(shí)施的專利技術(shù)和技術(shù)秘密進(jìn)行后續(xù)改進(jìn)。由此產(chǎn)生的具有實(shí)質(zhì)性或創(chuàng)造性技術(shù)進(jìn)步特征的新的技術(shù)成果，歸 (甲方、雙方)方所有。具體相關(guān)利益的分配辦法如下：

2.乙方有權(quán)在許可甲方實(shí)施該項(xiàng)專利權(quán)后，對該項(xiàng)專利權(quán)涉及的發(fā)明創(chuàng)造及技術(shù)秘密進(jìn)行后續(xù)改進(jìn)。由此 產(chǎn)生的具有實(shí)質(zhì)性或創(chuàng)造性技術(shù)進(jìn)步特征的新的技術(shù)成果，歸 (乙方、雙方)方擁有。具體相關(guān)利益的分配方法如下：

第十五條 本合同的變更必須由雙方協(xié)商一致，并以書面形式確定。但由下列情形之一的，一方可以向另一方提出變更合同權(quán)利視為同意：

第十六條 雙方確定，按以下約定承擔(dān)各自的違約責(zé)任：

1. 方違反本合同第(支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法)。

2. 方違反本合同第 (支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法)。

3. 方違反本合同第(支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法)。

4. 方違反本合同第 (支付違約金或損失賠償額的計(jì)算方法)。

第十七條 雙方確定，在本合同有效期內(nèi)，甲方指定為甲方項(xiàng)目聯(lián)系人，乙方指定 為乙方項(xiàng)目聯(lián)系人。項(xiàng)目聯(lián)系人承擔(dān)以下責(zé)任：

一方變更項(xiàng)目聯(lián)系人的，應(yīng)當(dāng)及時以書面形式通知另一方。未及時通知并影響本合同履行或造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第十八條 雙方確定，出現(xiàn)下列情形，致使本合同的履行成為不必要或不可能，可以解除本合同：

1. 發(fā)生不可抗力;

2. 3. 第十九條 雙方因履行本合同而發(fā)生的爭議，應(yīng)協(xié)商、調(diào)制解決。協(xié)商、調(diào)解不成的，確定按以下第 種方式處理：

1. 提交仲裁委員會仲裁;

2. 依法向人民法院起訴。

第二十條 雙方確定：本合同及相關(guān)附件中所涉及的有關(guān)名詞和技術(shù)術(shù)語，其定義和解釋如下：

第二十一條 與履行本合同有關(guān)的下列技術(shù)文件，經(jīng)雙方以

1.技術(shù)背景資料：

2.可行性論證報告：

3.技術(shù)評價報告：

4.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范：

5.原始設(shè)計(jì)和工藝文件：

第二十二條 雙方約定本合同其他相關(guān)事項(xiàng)為：

第二十三條 本合同一式

第二十四條 本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

甲方： (蓋章) 法定代表人/ 年 月 日

乙方： (蓋章) 法定代表人/(簽名) 年 月 日

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